Det er ikke længe siden, den sidste opdatering udkom, men I skal ikke snydes for endnu én til samlingen:

• Der er kommet en ny HPV-vaccine i det danske program.
• Hvad siger de nyeste studier om sikkerhed og effekt?
• Kræftens Bekæmpelse afholdt oplysningsmøde om vaccinen.

Ny HPV-vaccine i Danmark

Som bekendt har HPV-vaccinen været i udbud, og i september kom afgørelsen så: Fremover er det Gardasil 9, der bliver tilbudt i børnevaccinationsprogrammet i danmark. Den 9-valente vaccine beskytter, som navnet antyder, imod 9 HPV-typer, hvor Cervarix beskytter imod 2 og Gardasil imod 4. Det er en fantastisk nyhed, da det betyder øget beskyttelse. Tidligere skulle man selv betale for Gardasil 9, men nu tilbydes den altså gratis til 12-årige piger.

Sammenlignet med både Cervarix og Gardasil øges beskyttelsen fra 70% til 90% imod de HPV-typer, der forårsager livmoderhalskræft, og den har samtidig (ligesom Gardasil) 90% beskyttelse imod de HPV-typer, der giver kønsvorter.

Desværre tilbydes den endnu ikke gratis til drenge i Danmark, men det kan jo være, det kommer – det er i hvert fald tilfældet i mange andre lande såsom Norge, Østrig og New Zealand.

Sikkerhed og langtidseffekt

Jo længere tid der går fra HPV-vaccinerne blev testet og senere indført i en række lande – i dag er vaccinen tilgængelig i omkring 75 lande – jo mere data får vi for sikkerhed og effekt. Og det er virkelig positive nyheder!

Lad os starte med bivirkninger. I Norge indførte man HPV-vaccinen i 2009, og der er siden givet næsten 800,000 doser til samlet næsten 300,000 piger. Programmet i Norge har brugt en kombination af Gardasil og Cervarix. Der er netop kommet en rapport, der kigger på indrapporterede bivirkninger. De gør igen opmærksom på – som også jeg har gjort – at en rapport om en mulig bivirkning ikke betyder, at der er en kausal sammenhæng. De opgør både alle rapporter og dem, der karakteriseres som alvorlige. Jeg har opsummeret resultaterne i en tabel:

Som man kan se, er der en meget lille risiko for en mulig men ikke nødvendigvis relateret alvorlig bivirkning, uanset om man ser det i forhold til antallet af doser eller antallet af vaccinerede personer. Myndighederne understreger også, at der ikke findes rapporter om dødsfald efter vaccinen, og at langt størstedelen af pigerne er enten helt raske eller i bedring ved rapporteringstidspunktet. Alt i alt vidner det igen om en sikker vaccine.

For nylig skrev jeg om et stort studie, der kiggede på autoimmune lidelser blandt teenagere og understregede sikkerheden endnu engang. Nu er der kommet et nyt stort studie, der kigger på forekomsten af autoimmune og neurologiske lidelser – denne gang blandt voksne kvinder, som der ellers ikke har været fokus på.

Det er et registerstudie, der kigger på forekomsten af 45 alvorlige kroniske lidelser hos mere end 3 millioner kvinder i alderen 18 til 44 år fra Sverige og Danmark. I denne store kohorte er 8% vaccineret, hvilket svarer til godt 250,000 kvinder – det er som forventet markant lavere end i studiet af teenagere, hvor andelen var 37% vaccinerede, da vaccinen jo er indført for relativt nylig. Forskerne kiggede på forekomsten af de 45 lidelser i de to grupper og bruger forholdet til at se, om de forekommer hyppigere i den ene gruppe.

Kun én af dem – cøliaki – viste en mulig overrepræsentation blandt vaccinerede med en ratio på 1,56. En mulig forklaring er ifølge forfatterne, at cøliaki generelt er underraporteret i de skandinaviske lande, og at kvindernes sygdom er blevet opdaget i forbindelse med deres vaccinationsbesøg hos lægen. Kausaliteten kan man ikke udlede af et registerstudie. Dette studie understreger endnu engang, at HPV-vaccinen ikke har nogle særligt alvorlige bivirkninger.

Et andet studie har analyseret samtlige rapporter i VAERS for at se på sammenhængen mellem POTS og HPV-vaccinen – en diagnose der har fyldt meget ikke mindst i Danmark. De kigger både på en meget striks definition, hvor alle deres kriterier for POTS skal være opfyldt, men også mere løse kriterier, hvor der er lidt plads til afvigelse. De finder maksimalt 160 ud af næsten 41,000 rapporter efter HPV-vaccinen, der kan omhandle POTS. Af dem har de 112 nok informationer til at diagnosticere POTS, men kun et fåtal (nemlig 29) lever op til alle kravene. De fleste af disse rapporter kommer fra medicinalvirksomhederne selv:

Det samlede billede er derfor, at antallet af POTS-rapporter udgør mellem 0.07% og 0.4% af alle rapporter afhængig af inklusionskriterierne. Når man sammenholder disse tal med antallet af HPV-vacciner, der er givet i USA, får man en forventet rate på 1 tilfælde af POTS for hver 6.1 million dosis vaccine, der administreres. Dette skal ses i forhold til, at omkring 150 piger ud af 1,000,000 udvikler POTS om året. Da diagnosen ofte gives omkring den alder, hvor man også vaccinerer, er det ikke overraskende, at der kan være et tidsmæssigt sammenfald.

En af de andre interessante observationer er, at næsten 70% af de rapporter, der til fulde lever op til diagnosen POTS, kommer fra personer, der inden vaccinationen led af især kronisk træthed, astma og kronisk hovedpine. Det er relevant information i forhold til at vurdere en eventuel kausalitet: Hvis patienten var syg på forhånd, skyldes det nok ikke vaccinen.

En anden overvejelse handler om afledte effekter af vaccinen. Når man vaccinerer imod f.eks. HPV, kan der ske det, der hedder “type replacement”, hvor andre vira erstatter de typer, man har elimineret. Det kan potentielt være problematisk. Der kan også ske krydsbeskyttelse, hvor vaccinen faktisk beskytter imod andre relaterede virustyper end de, der er i vaccinen. Det vil være en bonus.

Det har en forskergruppe nu undersøgt ved at følge godt 1100 unge kvinder og se på forekomsten af forskellige HPV-typer hos både vaccinerede og uvaccinerede. Deres resultater viser, at der blandt vaccinerede ikke er nogen ændring i forekomsten af de typer, der ikke indgår i vaccinen – altså er der ikke evidens for “type replacement”. Samtidig så de et markant fald i forekomsten af de typer, der er genetisk tæt på HPV16, som indgår i vaccinen. Det tyder på krydsbeskyttelse. I kombination er det virkelig positivt. Det ville være interessant at se lignende undersøgelser i større kohorter.

Når man snakker bivirkninger, er det også på sin plads kort lige at nævne “diagnosen” ASIA, der er blevet opfundet af Yehuda Shoenfeld – en af de personer, som vaccinationsmodstandere altid fremhæver trods hans blakkede ry. ASIA har af gode grunde aldrig vundet bred accept, da det er en vag paraply for alskens sygdomme, som Shoenfeld (og kun Shoenfeld) mener skyldes brugen af adjuvans. Nu har en forskergruppe lavet en grundig gennemgang af “diagnosen” for at se på den eksisterende evidens, og det er der kommet en rigtig god artikel ud af. Jeg vil varmt anbefale, at man læser den: De gennemgår kriterierne for ASIA, de gennemgår de dyreforsøg, der skulle vise eksistensen af ASIA, og de kigger på data fra vaccinationsstudier. Deres dom er entydig: ASIA er en fiktiv diagnose, som forfatterne frygter har skabt unødig frygt for vacciner.

Alt i alt en række betryggende resultater: Der er fortsat ingen grund til at frygte HPV-vaccinen mere end nogen anden vaccine. Men virker den så?

Ja, det gør den. Jeg har tidligere skrevet om nogle studier, der kiggede på effekten efter en årrække, og nu er der kommet et par nye studier.

I Skotland indførte man den divalente Cervarix-vaccine i 2008. Forskere har nu kigger på 7 fødselsårgange (fra 1988 til 1995) og set på beskyttelsen imod forskellige HPV-typer hos vaccinerede og uvaccinerede. Fra hver årgang har man taget ca. 1000 prøver fra de kvinder, der gik til screening, og så har man genetisk bestemt de typer af HPV, der var til stede i prøverne. Det kan så sammenholdes med fødselsår og vaccinationsstatus.

Vaccinen beskytter imod HPV-16 og -18, og ved at sammenligne forekomsten af disse to typer imellem årgang 1988 og årgang 1995 så man en massiv reduktion fra en prævalens på 30% til 4,5%. Det giver en vaccinationseffekt på næsten 90%, hvis man vaccineres i 12-13 års alderen.

Derudover kiggede forskerne på krydsbeskyttelse imod relaterede HPV-typer, og også her så man en signifikant effekt fra omkring 80% til knapt 94% hos de vaccinerede kvinder. Men det bliver endnu bedre: Både når man kiggede på forekomsten af de to HPV-typer, der er dækket af vaccinen (HPV-16 og -18,) og de relaterede HPV-typer så man en signifikant reduktion hos de uvaccinerede. De tyder på, at vaccinen ikke alene beskytter dem, der er vaccineret, den har også en stor flokbeskyttende effekt. Forskerne understreger vigtigheden af dette i deres diskussion:

The magnitude of this effect increases with successive birth cohorts. Moreover, we show that cross-protection remains high at age 20 years for girls vaccinated at age 12–13 years, differing from an earlier meta-analysis of clinical trial data, which postulated that cross-protection might wane over time. These findings have important implications. According to global meta-analyses, HPV types 16, 18, 31, 33, and 45 are implicated in 84% of invasive cervical cancers and in Scotland these five HPV types account for 90% of cancers. For all five types, vaccine effectiveness in those vaccinated at age 12–13 years exceeded 79%.

Man har også fulgt op på de kvinder, der indgik i det store såkaldte FUTURE II-studie af Gardasil her 12 år efter start. Ved denne opfølgning er kvinderne 30 til 37 år, hvilket dækker den alder, hvor man ville forvente at se den første pukkel af svære celleforandringer eller cancer. Forskerne har fulgt kvinderne løbende og rapporterer antallet af celleforandringer, der klassificeres som moderate eller værre i følgende tabel:

Den burde være ret nem at overskue – der er ingen tilfælde. Nul.

I en tilsvarende tabel viser forskerne, at én person (en nu 31-årig kvinde der var 20 år ved vaccination og dengang testede positiv for HPV45 og HPV51 men negativ for bl.a. HPV16) havde lette celleforandringer i en opfølgende undersøgelse 6-8 år efter vaccination. Denne vævsprøve testede positiv for HPV16, HPV45 og HPV52. Det er usandsynligt, at en kortvarig infektion med HPV16 er årsagen, så den mest nærliggende sygdomsårsag er den langvarige infektion med HPV45.

Det er virkelig imponerende resultater og viser, at vaccinens effekt i hvert fald holder i 10 år – måske endda 12 år eller mere, men det kræver yderligere data at sige med sikkerhed. Dette er (modsat mediernes vinkling) den virkelige banebrydende konklusion: Man har nu efterhånden data til at opdatere tallene for varigheden af immunitet. I den oprindelige tekniske rapport skrev man, at der var i hvert fald 5 års beskyttelse. Det kan man nu sætte op til 10 år, og i de kommende år må vi se, om den skal sættes yderligere op. Det er vigtigt i forhold til indretningen af vaccinationsprogrammet og diskussionerne om eventuel re-vaccinationer for at “booste” beskyttelsen.

Oplysningsmøde hos Kræftens Bekæmpelse

Til slut vil jeg da lige nævne, at en gruppe frivillige i september havde stablet et oplysningsmøde om HPV-vaccinen på benene. Det blev afholdt hos Kræftens Bekæmpelse, hvor et eminent panel fik mulighed for at fortælle om HPV-vaccinen og livmoderhalskræft foran en fuld sal. Panelet bestod af gynækolog Helle Kirkeby, Louise Hegested der selv har haft livmoderhalskræft, administrerende direktør i Kræftens Bekæmpelse Leif Vestergård Pedersen, Sundhedsstyrelsens direktør Søren Brostrøm, overlæge Ulrich Fredberg og professor Ole-Erik Iversen fra Norge.

Jeg var blevet bedt om at være ordstyrer og give et kort oplæg, og det takkede jeg naturligvis ja til. Det var en virkelig god og oplysende aften, og det bedste er, at hele herligheden ligger frit tilgængeligt på video hos Kræftens Bekæmpelse. Første del dækker oplæggene, og anden del dækker den efterfølgende spørgerunde.