HPV-update nr. 5

Sommeren er forbi nu, og det er blevet tid til endnu en HPV-opdatering for lige at runde nogle af de ting, der er dukket op henover de seneste par måneder.

  • Er der dokumentation for flere dødsfald som følge af vaccinen?
  • Har Jesper Mehlsen noget nyt at sige om sin forskning?
  • Hvordan ser det ud med sammenhængen mellem vaccinen og autoimmune lidelser?
  • Hvad er situationen i Japan?

Herudover kan du måske blive lidt klogere på bivirkningsdatabaser og grundlæggende statistik!

Dødsfald som følge af vaccinen

Som bekendt er der stadig nogen, der – på trods af manglende evidens – mener, at HPV-vaccinen giver flere og mere alvorlige bivirkninger end andre vacciner. Det er svært at forestille sig en værre bivirkning end døden, og det er da også blevet påstået fra disse kanter, at HPV-vaccinen har været skyld i adskillige dødsfald.

Det viser sig dog altid, at det ikke passer, når man graver i det.

Her i sommers var det den sørgelige historie om en ung svensk piges død, der af visse “medier” og kendte vaccinemodstandere blev misbrugt i deres kampagne. Påstanden var, at pigen døde på grund af vaccinen, og beviset for denne sammenhæng var, at dødsfaldet optrådte i de svenske myndigheders bivirkningsrapporter.

Der er flere vigtige lektier i denne sag.

Det er selvfølgelig begrænset, hvor mange detaljer myndighederne kan dele om personlige sager som denne, men de danske myndigheder kontaktede deres svenske kolleger, der kort forklarede sagens rette sammenhæng. Den unge piges tragiske død skyldtes, at hun var epileptiker og fik et anfald, mens hun svømmede, hvilket medførte, at hun druknede:

Det burde være oplagt for enhver med en vis anstændighed, at man selvfølgelig ikke misbruger noget så tragisk som et dødsfald for at opnå billige point. Det mindste, man kan gøre, er at tjekke detaljerne, inden man spreder historien. Når man så endda får forklaret, at man tager fejl, burde man selvfølgelig reagerer og fjerne sit opslag – men det er åbenbart ikke tilfældet, som man kan læse i kommentarsporet her.

Men det er altså ikke vaccinen, der forårsagede hendes død. Det interessante er især reaktionerne fra dem, der spredte den falske nyhed: Total ligegyldighed. Der var ingen, der undskyldte og rettede deres opslag. Ingen. Tværtimod gentog flere af dem historien kort tid efter men denne gang i en udvidet version: Udover at nævne den svenske pige igen (velvidende at det er forkert) nævnes nu to danske dødsfald og godt 200 dødsfald i den amerikanske database over bivirkninger – alt sammen på grund af HPV-vaccinen!

Men med vores kendskab til vedkommendes forhold til fakta er det relevant at spørge: Kan det nu også passe?

Nej, det kan det ikke.

De to danske rapporter om dødsfald eksisterer, men hvis man følger op på sagen, finder man ud af, at det ikke er de vaccinerede kvinder selv, der er døde. De har derimod fået foretaget aborter på grund af kromosomfejl og misdannelser, og det har intet med vaccinen at gøre. Fremstillingen er groft manipulerende. Det er i den forbindelse værd at henvise til et nyligt studie, der netop kiggede på sammenhængen mellem HPV-vaccinen og mulige fødselsproblemer – herunder misdannelser og spontane aborter – og der er ingen øget risiko.

Der er dog en mere overordnet lektie i denne sag udover den manglende kildekritik og evne (eller lyst) til at sætte sig ind i sagerne – nemlig hvordan databaser over bivirkninger fungerer.

Det er vigtigt at forstå, at alle kan indrapportere en formodet bivirkning – både læger, patienter og pårørende. Det kræver ingen kvalifikationer, der er ingen kvalitetstjek af rapporter, og når først de er indtastet, bliver de stående i databasen. Det gælder den danske database ligesom det gælder den amerikanske VAERS, den europæiske EudraVigilance og WHOs Vigibase.

Det betyder, at en rapport om en formodet bivirkning i en database slet ikke kan bruges til at konkludere en kausal sammenhæng. Hver sag skal tjekkes af eksperter, før man kan sige noget om sandsynligheden for, at det er en reel bivirkning. Derfor må man tjekke rapporterne grundigt, inden man konkluderer noget som helst, hvad enten der er tale om aborter eller drukneulykker.

Der er heller ingen undskyldning for at ignorere denne væsentlige begrænsning, for det er velkendt for alle, der beskæftiger sig med feltet. I en meget omtalt sag indtastede den amerikanske læge James R. Laidler en bivirkningsrapport i VAERS, hvor han forklarede, at influenzavaccinen havde forvandlet ham til den grønne superhelt Hulk. Rapporten blev accepteret og var en del af databasen, indtil en medarbejder kontaktede Laidler og bad om hans tilladelse til at fjerne den igen – hvis han havde nægtet, ville den stå der endnu, men han sagde ja. Det illustrerer en vigtig pointe: Alle kan indtaste rapporter, og de behøver ikke være korrekte eller bare plausible, hvilket også er blevet eftervist af andre.

Det betyder ikke, at databaserne er ubrugelige, men man skal vide, hvordan man bruger dem, hvis resultatet skal give mening. Det viser disse eksempler, at ikke alle er i stand til.

Foredrag med Jesper Mehlsen

I august havde Copenhagen Skeptics in the Pub (som jeg i parentes bemærket er medstifter og medarrangør af) stablet en debataften med Jesper Mehlsen på benene. Der var et stort fremmøde, og publikum var noget mere diverst end normalt. Som aftenen skred frem, blev det klart, at det nok var det mest polariserede publikum, vi har haft i de godt 6 år, vi har arrangeret månedlige videnskabelige foredrag.

Her var både de almindeligt interesserede tilhørere, vi altid har, men der var også markant flere læger til stede, ligesom andelen af vaccinemodstandere var noget højere end ellers. Der var også flere af de syge piger blandt tilhørerne. Jeg håber, alle fik noget ud af aftenen, selvom det er klart ud fra efterfølgende kommentarer og beskeder, at der er meget forskellige opfattelser af foredraget.

Formålet med Skeptics har alle dage været at have en god debat på baggrund af et videnskabeligt foredrag, hvad enten emnet er UFOer, folkedrab eller vacciner. Der bliver stillet spørgsmål – også kritiske – og der er et stærkt fokus på argumenter, data og evidens. Det er hele ideen bag foretagendet.

Jeg har tidligere skrevet om et foredrag af Mehlsen, og der var ikke meget nyt denne aften. Konklusionen er stadig, at der ikke er påvist en sammenhæng mellem lidelserne og vaccinen, selv om man kan få det indtryk – også fra Mehlsen selv. Det første spørgsmål efter foredraget gik da også på, at han på intet tidspunkt i foredraget havde nævnt en sammenhæng med vaccinen. Svaret var da også, at han ikke har evidens for en kausal sammenhæng – men han tror det.

Man kan så spørge, om ikke en erfaren forsker bør vide bedre end at sprede udokumenteret frygt i medierne uden solide data i ryggen? For det har jo været konsekvensen, uanset hvad hans formål kan have været.

Helt kort har Mehlsen fået henvist omkring 800 (primært) piger med uforklarede symptomer, der generelt er opstået i “tidsmæssig nærhed til vaccinen”, som det hedder. Flere af disse piger har enslydende symptomer såsom smerter, træthed, kvalme og besvimelse. Det er i sig selv ikke overraskende, da det jo er derfor, de er blevet henvist i første omgang.

For at undgå misforståelser vil jeg gerne gentage, hvad jeg også har skrevet i flere andre indlæg: Jeg siger ikke, at pigerne ikke er syge. Slet ikke. De har det helt oplagt dårligt – flere endda meget dårligt – og de skal hjælpes efter bedste evne. De skal selvfølgelig tages alvorligt, og hvis der er læger, der håner dem, sådan som vi hørte denne aften, skal der klages over det. Det er aldrig i orden. Jeg er ikke læge og skal ikke kunne sige, hvad deres lidelse er – om det er CRPS, POTS, ME/CFS eller noget andet må andre vurdere.

Spørgsmålet har for mig aldrig været, om de er syge, men om det har noget med HPV-vaccinen at gøre.

Mehlsen præsenterede data fra 57 piger, der har fået analyseret blodprøver. Her har han fundet forskellige antistoffer, der kan forklare nogle af deres symptomer. Det er jo interessant, hvis det kan bruges til at give en biologisk forklaring på deres lidelser, og især hvis det potentielt kan føre til behandling, som han også snakkede om. Det siger dog stadig ikke noget om årsagen, og det er fortsat værd at huske på, at man i de store studier, der er foretaget, ikke har kunnet vise en overrepræsentation af disse lidelser blandt vaccinerede piger.

Vi venter stadig på hans endelige data, men desværre kan hans forsøgsdesign ikke bruges til at vise årsagen til lidelserne, da han ikke kigger på syge, uvaccinerede piger. Men uanset hvad så kan det være, at det er første skridt imod en forklaring og mulig behandling af disse lidelser, hvilket er positivt. Det er bare ærgerligt, at det skal blandes sammen med vaccinemodstand, når der ikke er evidens for denne kobling.

Her savner jeg i høj grad noget selvransagelse fra Mehlsen, der ikke lyder som om, at han vil påtage sig en del af ansvaret for faldet i tilslutningen. Han skød al skylden på Sundhedsstyrelsen, men det er i mine øjne absurd at klandre dem for alt – ja, de har været for lang tid om at reagere og forstå bl.a. Facebooks rolle, mener jeg, men det er helt tydeligt, at Mehlsens uunderbyggede udmeldinger har haft meget store konsekvenser.

Mehlsen kom også med flere faktuelt forkerte udsagn om vaccinen – noget af det var en gentagelse af tidligere påstande, som jeg allerede har skrevet om. Derudover påstod han, at flere andre lande vaccinerer ved 9-års alderen, sådan som han selv plæderer for, men det er ikke korrekt. Der er rimelig bred konsensus om 12-års alderen, sådan som det også er tilfældet i Danmark, og som WHO anbefaler.

Jeg blev overrasket over, at Mehlsen gentog samme naive pointe som Kim Varming om, at det ikke er bevist, at vaccinen vil forhindre livmoderhalskræft. Det fik da også Danmarks fremmeste HPV-forsker, Bodil Norrild, der sad blandt publikum, til at irettesætte ham og give os alle en hurtig gennemgang af livmoderhalskræfts ætiologi.

Mehlsen fortalte også, at han har indklaget Sundhedsstyrelsen for Folketingets Ombudsmand på grund af deres oplysningskampagne. Det bliver interessant at se udfaldet. Han luftede også muligheden for, at han ville offentliggøre sin klage på et tidspunkt. Om det bliver før eller efter, at han publicerer sine data, vil tiden vise.

HPV-vaccinen og autoimmune lidelser

På baggrund af Mehlsens foredrag, der jo netop fokuserer på antistoffer i blodet, er det interessant, at der netop er kommet et stort studie, der kigger på HPV-vaccinen og autoimmune lidelser. Det er det hidtil største studie af sin slags, og resultaterne er derfor ret væsentlige.

Forskerne har kigget på 2.2 millioner piger i Frankrig, der var i aldersgruppen 13-16 år over årene 2008-2012. Her har de 37% modtaget vaccinen, og blandt alle piger (vaccinerede som uvaccinerede) var der godt 4000 registrerede tilfælde af autoimmune lidelser over en opfølgningsperiode på 33 måneder. Af de 14 lidelser, de har kigget på, er der ingen forskel blandt vaccinerede og uvaccinerede piger for de 12 af dem. Nedenfor ses tabel 3, der opsummerer resultaterne:

Alt i alt er disse resultater i tråd med andre undersøgelser, men dette studie er pga. sin størrelse i stand til også at se på mere sjældne sygdomme. Det er dog vigtigt at huske, som forskerne selv pointerer, at et observationsstudie som dette ikke kan sige noget om en eventuel kausal sammenhæng, og at man derfor skal være forsigtig med, hvordan man udlægger tallene.

Lad os straks se nærmere på de to lidelser, der viser en mulig overrepræsentation:

IBD (Inflammatory Bowel Disease) viser en svag stigning blandt vaccinerede piger. Stigningen er dog ret lille, selvom den er signifikant (her er faktisk en vigtig generel lektion i, at signifikans alene ikke siger så meget – man må også se på effektstørrelsen).

Forfatterne påpeger også, at IBD normalt er flere måneder om at udvikle sig. Derfor er tilfælde af IBD kort efter vaccination højst sandsynligt allerede eksisterende men udiagnosticerede tilfælde. Dette passer godt sammen med, at det svage signal aftager over tid, og at det helt forsvinder, hvis man ignorerer de første 3 måneder efter vaccination. Helt afgørende er det dog, at hvis man korrigerer for multiple tests, så er det ikke længere signifikant – det betyder, at der ikke var tale om et egentligt resultat til at begynde med.

(Lidt statistik for de særligt interesserede: At korrigere for multiple tests er utrolig vigtigt og noget af det, jeg altid har indskærpet i forelæsninger og faglige oplæg. Helt kort går det ud på følgende: Når man laver en statistisk test, ønsker man at se på to hypotesere – f.eks. at forekomsten af en lidelse er ens i to grupper (nul-hypotesen) overfor at den er forskellig (den alternative hypotese). Resultatet vil oftest være en p-værdi, der er et mål for, med hvor stor sikkerhed du kan afvise nul-hypotesen. Jo lavere p-værdien er, jo stærkere evidens imod nul-hypotesen (bemærk at det ikke er evidens for den alternative hypotese men imod nul-hypotesen). For det meste bruger man en grænse på 0.05, hvilket betyder, at hvis p<0.05, så afviser man nul-hypotesen. Mere formelt giver p-værdien dig sandsynligheden for, at den observerede eller en kraftigere effekt kan forklares med nul-hypotesen. En falsk positiv er det tilfælde, hvor man fejlagtigt afviser nul-hypotesen og tror, der er en reel effekt, selv om de to grupper er ens. En falsk negativ er omvendt det tilfælde, hvor man ikke afviser nul-hypotesen, selvom der er en virkelig effekt imellem de to grupper. Hvis p=0.05, er der altså 5% sandsynlighed for, at det er et tilfældigt signal, og at der faktisk ikke er en forskel. Rundt regnet kan man sige, at hvis du laver 20 tests, vil én af dem ved et tilfælde vise en signifikant forskel med p<0.05, selvom der ingen forskel er. Jo flere tests du laver, jo højere risiko for falske positive. Det skal man tage højde for, og derfor skal man korrigere for multiple tests).

Den anden lidelse, der viser en signifikant og vedholdende overrepræsentation, er Guillain-Barré-syndrom (GBS), om end forfatterne igen understreger, at man skal være varsom med den kausale sammenhæng. Ikke desto mindre er der et signal, som man bør se nærmere på.

GBS er en sjælden men alvorlig lidelse, der kan resultere i (oftest midlertidige) lammelser. Det er en autoimmun lidelse, hvor immunsystemet angriber nervebanerne, og ofte har patienten haft en infektion umiddelbart inden. Der er også før vist en mulig svag stigning ved visse andre vaccinationer, men det er stadig omdiskuteret. Langt de fleste kommer sig helt igen efter at have fået lidelsen, og prognosen er særligt god hos børn og unge.

I det konkrete studie vil associationen, hvis den er korrekt, betyde 1-2 tilfælde af GBS per 100,000 vaccinerede. Sammenholdt med den gode prognose for unge og den overvejende sandsynlighed for fuldstændig bedring, er det ikke en alvorlig risiko, selvom den selvfølgelig er slem nok for den ramte.

Alt i alt understreger dette studie igen, at HPV-vaccinen har en fin sikkerhedsprofil, der matcher andre kendte vacciner. Kombineret med den veldokumenterede effekt er der fortsat al mulig grund til at anbefale vaccinen.

Japan opfordres til at genoptage HPV-vaccinen

Japan bliver ofte hevet frem af dem, der ikke kan lide HPV-vaccinen, fordi de påstår, at man i Japan har valgt at droppe vaccinen. Det er som sædvanlig ikke en korrekt fremstilling af fakta, hvilket jeg har skrevet lidt om før.

Nu er der nyt fra Japan: For en måneds tid siden kunne man læse, at de japanske myndigheder bliver opfordret til at genoptage det proaktive HPV-vaccinationsprogram. Hele 17 japanske videnskabelige selskaber står bag en officiel udtalelse, der opfordrer de japanske myndigheder til at genoverveje deres beslutning

Disse 17 selskaber præsenterer tre primære argumenter for, hvorfor man bør promovere vaccinen aktivt igen i Japan:

  1. Der foreligger solid evidens for vaccinens effektivitet. Omkring 1/3 af WHOs medlemslande har indført vaccinen, og der er flere lande (herunder Danmark), der viser et fald på omkring 50% i forstadier til kræft. Der er også påvist store fald i infektioner med HPV16 og 18 i lande med høj tilslutning (over 50%).
  2. Der foreligger solid evidens for vaccinens sikkerhed. De henviser både til et studie af de japanske sager og de internationale studier, jeg har skrevet om tidligere. I Japan er der givet 3,38 millioner doser fra 2013, hvilket har medført godt 2500 indrapporterede formodede bivirkninger. Af disse personer er 90% raske igen, uanset hvad de fejlede, mens de resterende 186 personer stadig er i behandling. Det giver en mulig risiko for længerevarende gener på 0.005%.
  3. Der er nu etableret centre i Japan i stil med de danske, der kan tage hånd om personer med formodede bivirkninger, ligesom der foreligger information til både læger og andre.

De bemærker også, at frekvensen af livmoderhalskræft i Japan fortsat stiger, mens man ser et fald i antallet af celleforandringer i lande, der har indført vaccinen. Af hensyn til folkesundheden opfordrer de derfor regeringen til at se på fakta og promovere HPV-vaccinen igen.

Man må bare håbe, at de lytter.

2 tanker om “HPV-update nr. 5”

  1. Kære Stinus
    Tak for en oplysende og kvalificeret opdatering.

    Jeg kom til at tænke på, hvad den mulige risiko for at få livmoderhalskræft for ikke-vaccinerede kvinder er. Kender du den?

    Det kan være du har skrevet om det før et andet sted før, men de eneste tal jeg har kunne finde er antal kvinder diagnosticeret årligt i årene efter hvp vaccinen blev introduceret. Så de giver ikke lige et billede af risikoen… Kan du pege mig i retningen af sådan et tal?

    Mvh Jo

    1. Kære Jo

      Livstidsrisiko for livmoderhalskræft før 75 års alder er 0,9 % ifølge kræftstatistikken til NORDCAN. Dødeligheten før 75 års alder er 0,2 %. Men behandlingen er ingen dans på roser heller. Dette inkluderer ikke forstadier og kvinder der må have udført keglesnit. Videre kan vaccinen også beskytte imod andre kræftformer som endetarmskræft og svælgkræft.

Der er lukket for kommentarer.